[ 医院的压力很大，门诊量和住院量是控制不住的。“收多几个八万十万的病人就会发现医院都要倒闭了，就不敢再多收危重病人。” ] 一则“医院为拿医保金，强行让危重病人出院致其死亡”的微博近日在网络上被大量转发和评论，而讨论核心则关于当前的医保限制。 这条微博的作者是中科院广州地球化学研究所在读博士生龚晓峰，他告诉《第一财经日报》记者，其母雷素清从广州某三甲医院出院后不超过62小时突发高烧，几天后病逝。龚晓峰认为，医院在有病床闲置的情况下坚持让其母出院，主要原因是医保政策的限制。 而该医院则对本报记者回应称，患者出院是因为达到了出院标准，与医保无关。 在此背后，则是截至昨日晚9点，龚晓峰这条微博之下6000多条的转发和1900多条的评论，众网友纷纷回复身边人有过类似经历，其中更不乏医生的“吐槽”，称隔壁邻居一年多内被迫转了十几次院，每家医院都只住了半多个月时间。 针对上述冲突，本报记者就所谓“医保限制”进行调查发现，除了类似案例时常出现在报端之外，现实中也的确存在着“医保限制”，这也是一场医院与医保基金的暗战，而暗战结果是否应由病人埋单，更值得商榷。 “医保限制” 医保病人遭歧视，危重的医保病人“被出院”，医保病人在几所医院间频繁被转……这些事件中都有一个共同的关键词，就是医保，追溯“医保限制”，也要从这里说起。 资料显示，中国现行的医疗保险制度，分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度，以及企业实行的劳保医疗制度，而相应的医疗保险基金，费用则由用人单位和个人共同缴纳，而支付则由医疗保险机构来完成，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 南方医科大学人文管理学院卫生管理系教授陈立明对本报记者介绍说，目前在我国，大部分城市的医保结算都是采取以“平均定额结算”为主的结算方式，辅之以按单病种结算、按服务项目结算等多种其他形式。这个结算方式是理解目前存在所谓“医保限制”的关键。 以广州为例，据2009年3月印发的《广州市社会医疗保险费用结算办法》（下称《结算办法》），平均费用定（限）额结算标准是市劳动保障部门根 据基金的收支情况，参考本市定点医疗机构在1个社会保险年度内，参保人就医发生的普通疾病住院基本医疗费用或单病种医疗费用总额，用相应的就医人次、床日 等指标进行总体衡量平均后，拟定并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定（限）额值。 广州市人力资源和社会保障局（下称“人社局”）医保处一位不愿透露姓名的官员对本报记者表示，在广州，这个定额数值在1万元左右，与广州市医保 局签订服务协议的医院数量大概在660家，其中三级医院63家，二级医院90家，一级及未定级医院505家，每家医院的定额又因具体情况稍有不同。 根据我国目前的政策，在医保定额范围内，病人发生的医疗费用由医保基金承担，而超出的部分则要由医院自己承担，“医保限制”的根源由此而来。 广州某三甲医院的人士告诉本报记者，政府拨款很少，大部分医院都是自负盈亏，如果治疗医保病人要医院自己贴钱，这是不现实的。所以医院会控制医保病人的数量，并会对病人有所选择。 本报记者查阅《结算办法》发现，如果医院的年度人次平均费高于平均定额的，超支部分在115%范围内，医保管理机构将根据考核情况给予医院超支部分50%～70%不等的补偿，而超支在115%范围以外的，则全部由医院自己承担。 也就是说，医院如果超支不多，经过考核，成绩优良的可以获得最多70%的补偿。这也意味着，就算医院表现非常好，一旦超支，至少30%的部分是要自己来承担的。 而这个考核标准看起来也并不容易，对年度参保人的总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审等都有较高的要求。 而为了鼓励医院节约，《结算办法》规定，如果医院的年度人次平均费用低于平均定额标准85%的，节余部分全部给予医院作为奖励，低于标准而在85%以上的，同样视考核情况给予节余部分的50%~70%作为奖励。 对于患者来说，“医保限制”除了体现在定额上，还反映在住院天数上。不少患者都经历过住院一段时间后被要求出院，或者办理一个出院再入院的手续，也就是俗称的“假出院”，医院给患者的说法是“医保要求”。 事实上，医保处官员告诉本报记者，医保并未对医院的行为做出规定，而只是在年终会对这些行为进行考核。 本报记者在前述三甲医院内部的医保资料中看到，《医院社会保险医疗服务质量管理综合考核标准》对包含组织管理、医保政策的宣传培训、医保政策各项规章制度的执行、医保政策控费指标、病人的服务感受等都会进行考核。 前述三甲医院内部人士说，这里面其实还有另外一个政策，为了能够让病床流动起来，让更多的人享受到这个医疗资源，卫生部要求，各级医院要控制人均住院天数。住院天数是所有医院都会被监控的，不管是医保病人还是非医保病人。 如果有病人确实需要长期住院怎么办？ 上述人士表示，如果是超过时间还要继续住院，要提供一些证明材料、申请材料等等，对于医生来说，这种非医疗行为是增加他们的负担，出于怕麻烦的心理，医生可能会要求病人提前出院，或者是做一些技术处理（比如“假出院”）。 “门诊量、住院天数、住院量、病床使用率、人均住院天数，这些是卫生部有考核的，而且这个考核与医院评级、院长政绩考核等是挂钩的。所以医院会注意一些控制。”该人士说。 定额不够还是执行扭曲？ “医保的钱好赚啊。”广州市另一三甲医院的一名医生私下曾对本报记者说。 为何好赚？前述某三甲医院内部人士告诉本报记者，在医保定额用不完的情况下，医院就会多收一些医保病人，多收的情况下就会有一些操作空间，一些 不能用医保的项目记作医保项目，实际上用的是非医保的治疗项目。“这种做法不好操作，也有很大的风险，但是有可操作的空间。”有的病人会申请医院这么做。 |