病例导读:小强8个月,发热咳嗽喘息2天,加重1天入住医院院,体温持续上升,最高达39℃以上,病情反复,难以治愈,这到底怎么回事呢?
【病例】
检查难确诊
患儿于入院前2天受凉后出现咳嗽,有痰,当时有低热,体温37.6℃,轻度喘息,于当地医院抗感染治疗效果佳,体温持续上升,最高达39℃以上,咳喘加重,为进一步诊治来我院。
患儿既往体健,否认反复咳喘病史,否认湿疹和食物药物过敏史患儿母孕期体健患儿足月顺产,其智力体力发育与正常同龄儿相仿否认哮喘家族史和传染病接触史,按期接种卡介苗等疫苗,否认结核等传染病接触史
入院查体
T 38.8℃,R 50次/分,P 160次/分,血压80/50 mmHg神志清,精神反应差,烦躁,面色灰白,呼吸急促,呼吸三凹征阳性,口周发青,口唇略发绀卡介苗瘢阳性全身浅表淋巴结未触及肿双肺呼吸音粗,可闻及量喘鸣音及细湿罗音心音有力律齐,未闻杂音腹平软,肝肋下3.5 cm,质软边锐四肢及神经系统检查未见异常,双下肢肿,无杵状指趾。
实验室检查
血常规:白细胞6.11×109/L, 中性粒细胞30.7%,淋巴细胞69.3%,血红蛋白104 g/L,血小板360×1012/L血沉2 mm/LC反应蛋白(CRP) 22 mg/L结核菌素纯蛋白衍物(PPD)(-)
血气分析:pH 7.35,PO2 50 mmHg, CO2CP 79 mmHg,SO2 85%
心电图:窦性心动过速
心脏彩超:未见明显异常。
腹B超未见异常。
X线胸片示:两肺纹理粗多,模糊,右下肺内带斑片状阴影。
病情复杂 仔细寻因
诊疗经过
患儿入院后诊为肺炎合并呼衰心衰。患儿高热及咳喘持续,6天后复查胸片示肺炎进展,右上肺可见片阴影(图1A)。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒化痰平喘强心利尿激素,持续肺内正压(CPAP)呼吸支持等治疗后,患儿热退,复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续,双肺可闻及量喘鸣音及细湿罗音,对支气管扩张药治疗无反应。
于住院第56天,患儿咳喘症状仍持续,但体温正常,命体征平稳,精神反应可,较烦躁,三凹征阳性,口周稍青,口唇无发绀,双肺呼吸音粗,呼气相延长,呼气末可闻喘鸣音及细湿罗音。心腹无显著异常。复查血气PO2 57。3 mmHg , CO2CP 41 mmHg , SO2 89%。复查X线胸片:双肺纹理粗多模糊,未见具体片状影(图1B)。做高分辨CT(HRCT)示:两肺透光度均匀,肺野内见多发实质密度规则减低区域,其内血管纤细,呈马赛克灌注征,以左上肺显著,部分支气管壁增厚,少许支气管扩张,纵隔内未见肿淋巴结(图2A)。
肺功能显示,有重度小气道阻塞性通气功能障碍,达峰容积比17%,达峰时间比21%。肺通气灌注扫描示:左肺中野血流灌注轻度减低(图3)。纤维支气管镜检查:气管支气管内膜炎症,未见其他异常改变。予以泼尼松2 mg/kg·d口服,小剂量红霉素3 mg/kg·d口服。同时予吸氧布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。
随访结果:
患儿出院后1个月复查,咳喘症状持续,较住院时无明显变化,运动耐受力差,表现为活动后气喘呼吸动度。无发热。查体体征基本同前所述。复查HRCT示:两肺透光度均匀,两侧上肺野内可见多个形态规则密度减低区域,其内血管纤细,以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变,其内支气管壁增厚,少许支气管扩张,两者密度相差显著。较前有加重(图2B)。复查肺功能仍示重度小气道阻塞性通气功能障碍。达峰容积比11%,达峰时间比16%。较前进一步加重。继续予以激素口服及小剂量红霉素口服治疗。