一、护理诊断 1.营养失调：低于机体需要 2.体液过多 3.有感染的危险 4.体温过低 5.心输出量减少 6.组织完整性受损 7.活动无耐力 8.有受伤的危险 9.角色紊乱 10.父母不称职 11.社交孤立 12.照顾者角色困难 13.精神困扰 14.无效性否认 15.家庭应对无效：妥协性 16.执行治疗方案不当(个人) 17.不合作 18.恐惧 19.结肠性便秘 20.保持
健康能力改变 21.成长发展改变 22.自我形象紊乱 23.自尊紊乱 24.知识缺乏 二、护理计划 (一)营养失调 低于机体需要量：与厌食或贪食有关。 [相关因素] 1.厌食不愿摄入足量饮食(长期摄人热量不足)。 2.经常参加可以减肥的体育活动。 3.引吐，或服泻剂。 4.肠道吸收/代谢障碍。 [预期目标] 1.病人/家属能描述营养平衡的饮食结构。 2.病人体重不低于标准体重的 10%。 3.病人体重增加___kg。 4.病人评估将会增加营养物的品种和数量。 5.病人将会描述神经性厌食/贪食已知发病因素。 6.病人将会描述治疗的原理和经过。 [评估] 1.记录病人入院时的真实体重(不要估计)。 2.每周测两次体重。 3.评估营养状况和饮食摄入量是否充足。 4.监测营养状况好转/恶化的化验指标 (1)血清白蛋白：35～55g/L正常；<25g/L严重不良。 (2)红细胞和白细胞计数。营养不良的病人往往低于正常值，表示有贫血和抵抗力降低。 (3)血清电解质水平(厌食症常伴低钾)。 5.监测/探讨病人对饮食(进食/食物)的观点。 6.监测/探讨病人为减肥的体育活动内容、程度和频率。 7.监测/探讨病人引吐/服泻剂的情况： 8.记录病人的食欲，准确记录入量，不要估计。 9.鼓励病人参与记录每日的饮食摄入量。 【措施】 1.与营养师和病人商量制订病人的食谱。 2.指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 3.就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。 4.鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 5.避免饮咖啡(会降低食欲)和碳酸盐饮料(导致饱胀感)。 6.限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜。 【病人教育】 对病人/家属讲解： ( 1)摄入足够、均衡营养的重要性：严重营养不良的病人需 12. 6～ 16.7 X 103KJ/24h。 (2)高热量和高蛋白、足量维生素的食物可以促进体重增加和维持氮平衡。 (二)体液过多 双下肢水肿、腹水：与血浆蛋白减少，蛋白量摄入不足有关。 【相关因素】 蛋白质摄入量少/营养不良。 【预期目标】 1.病人维持适当的体液量和电解质平衡，表现为：生命体征在正常范围。 2.病人将会叙述水肿的促成因素和预防水肿的方法。 3.病人将会显示出水肿有所减轻。尿量增加，体重一过性下降，直至水肿消失。 【评估】 1.询问水肿出现的时间、部位、程度、发展速度、水肿引起的原因。营养不良性水肿以低垂位明显，立位时水肿从下肢开始，严重时可有全身水肿。 2.饮食、饮水情况：每日进食量、食盐入量、液体入量、尿量等。 3.水肿的伴随症状：心民乏力，食欲减退、腹胀、体重增加，水肿肢体引起活动受限。 4.水肿的诱因：如感染、活动量过大，食物含盐过多，情绪激动等。 5.药物治疗情况：药物种类、剂量、次数、效果、副作用。 6.既往病史：有无心脏病、肾脏病、消化系统疾病，慢性消耗性疾病、食物或药物过敏史及激素治疗史。 7.每日用同一磅称，尽可能在同一时间称体重。 8.监测一天中重要的体重变化。 9.评价体重与营养状况的关系。 10.监测和记录生命体征。 11.评估水肿情况时，用手指按压胫骨、踝骨、足和骶骨、每天测量水肿部位最严重时的周长。 12.对水肿严重者，每日早晚各测一次体重并记录。 13.监测出入量，维持液体平衡。 14.监测血清电解质，尿渗透压和尿比重。 15.治疗过程中，监测血容量减少的体征，避免治疗的并发症。 【措施】 1.遵医嘱给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳，并注意观察有无过敏反应。 2.指导适当的液体限制。 (1)停止或减少饮水量。 (2)停止或减少静脉输液量。 (3)减少经口和静脉摄入钠盐。 (4)限制夜间的液体入量，预防夜尿症。 3.抬高水肿的下肢，增加静脉回流以减轻水肿。 4.穿宽松的衣服，避免盘腿而坐和双腿交叉，以避免影响静脉回流。 5.进行适当的活动，经常变换体位，减轻体位性水肿，如果病人不能活动，每2小时帮助病人翻身一次。 6.避免食用含钠多的方便食品，如罐头和冷冻食品。 【病人教育】 对病人/家属讲解： (1)保持适当营养和水分以及限制钠盐的重要性。 (2)水肿的症状和体征，确认需要报告的症状。 (3)营养不良、低蛋白血症是造成水肿的直接原因。 (4)感染、过量活动、饮食中含盐过多均可诱发水肿加重。 (5)早期发现隐性水肿的方法：体重突然增加，尿量减少，并定期、定时测体重，记出入量。 (6)发现水肿时，应注意保护水肿区皮肤，不使其发生破溃及感染。 (7)定期门诊复查监测电解质、心率、血压变化情况。 (三)有感染的危险 与营养不良、低蛋白血症、白细胞减少有关。 【危险因素】 1.机体第一道防线不完善：营养不良后水肿，体液滞留。 2.机体第二道防线不完善：营养不良后低蛋白血症，免疫力降低。 【预期目标】 1.病人住院期间无感染，表现为生命体征正常，水肿的皮肤完整。 2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素。 3.病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。 4.病人保持良好的卫生习惯。 【评估】 1.评估现存的危险因素，如：低蛋白血症，及其所致的水肿。 2.监测白细胞数。 3.密切观察病人的体温变化。 4.监测感染的体征。 (l)水肿皮肤红、肿、热、疼痛加重，发生破溃渗液。 (2)体温升高。 5.评估机体有无呼吸系统、泌尿系统等系统的感染。 6.评估机体免疫力。 【措施】 1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15—30分钟。 2.每日测体温，监测体温变化。 3.给病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 4.做好病人口腔、水肿皮肤和外阴的护理。 【病人教育】 1.告诉病人坚持饭前便后洗手，注意口腔皮肤卫生。 2.告诉病人感染的症状和体征，发生变化时要报告医护人员。 3.告诉病人避免与有感染或患感冒的人接触。 4.教育家属保护好易感病人。 5.日常生活中注意防寒保暖，根据气温变化增减衣服。 (四)体温过低 体温
