常见的重症有:循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能不全综合征(MODS)、严惩感染、严重创伤(包括多发伤、复合伤)、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。
常用的生命支持措施有:机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有:心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括:①恐惧;②睡眠型态紊乱;③组织、心、肾及外周血管灌注不足;④清理呼吸道低效;⑤疼痛;⑥体温过高;⑦有感染的危险;⑧有皮肤受损的危险;⑨潜在并发症--出血;⑩潜在并发症--腹泻。
一、恐惧
相关因素:
1 环境改变。如病人从急诊科至监护室,或外科病人从病房至手术室,从手术室至监护室等。
2 疼痛刺激。
3 疾病预后不明。
4 伤、残及死亡的威胁。
5 无亲人陪伴。
主要表现:
1 表情呆板,肌肉颤抖,肢体倦曲或僵直。
2 哭闹,易怒或逃避,不言不语。
3 注意力不集中,主诉失眠、恶梦等。
护理目标:
1 病人能自述恐惧。
2 病人能说出引起恐惧的原因。
3 病人的恐惧症状与体征减轻。
护理措施:
1 仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。
2 多向病人列举同类疾病治愈的病例,以增加信心。
3 避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。
4 进行有创治疗与护理操作时,需耐心解释,说明操作意义、目的,消除其紧张心理,操作动作轻柔、熟练,使病人产生安全感。
5 疼痛厉害时,遵医嘱使用镇痛药物,并说明频繁用药的副作用。
6 保持环境安静,减少外界不良刺激,如室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量,避免噪音刺激。
7 每天下午5-8时适当安排探视,使病人感受到亲人的关怀。
8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束,充分镇静,并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。
9 向病人介绍目前先进的医术,告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
重点评价:
1 有无引起恐惧的医源性诱因。
2 恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
相关因素:
1 环境改变。
2 疼痛。
3 持续输液、监测。
4 疾病引起的不适,如口干、恶心、腹胀等。
主要表现:
1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。
2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3 经常要求使用催眠的药物。
护理目标:
1 病人能述说失眠的原因。
2 病人睡眠质量改善,引起不适的症状消除。
护理措施:
1 评估睡眠状态。
2 协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3 提供舒适的环境: (1)
调节室温18-22℃,湿度50%-70%。
病室灯光柔和,晚上使用地灯,不用床头灯。
(2)监护仪音量调小,及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员,避免大声讲话,尽量减少干扰。