一、、清理呼吸道无效
【相关因素】
支气管感染、阻塞或分泌物增多。
疲乏或咳嗽无力等。
【主要表现】
干咳，咳痰不出。
咳半声嗽，中途停止，喉头有痰鸣音。
呼吸音异常，出现罗音、鼾音（笛音）、湿罗音等，呼吸的频率、节律和深度不正常，呼吸增快，有时出现紫绀或气促等。
【护理目标】
痰液变稀容易咳出。
呼吸道维持通畅，分泌物潴留量减少或无分泌物潴留。
能正确地进行有效咳嗽和体位引流。
【护理措施】
1、对相关因素进行正确评估：
不能维持合适的体位。
无效的咳嗽。
痰液粘稠（感染、脱水）。
疲乏、无力，嗜睡。
慢性的、难以缓解的咳嗽。
2、消除或减少相关因素：
（1）指导病人保持合适体位，使其有利于痰的排出。
（2）对于无效咳嗽者，指导病人用合适的方法进行咳嗽，如让病人进行深而慢的呼吸；用隔肌进行呼吸；屏住呼吸3－5s，然后通过口，慢慢地呼气且尽可能呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸然后用力从胸部咳出，进行两次短促而有力的咳嗽。
（3）痰液粘稠者让病人保持充分水的摄入（如果病人没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达2000－3000ml）；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。
（4）对于疲劳、虚弱或嗜睡者，有计划地安排其休息和治疗，必要时刺激病人，促进呼吸和痰液排出。
（5）对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度（如灰尘，过敏源）；让病人的休息不受中断；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。
3、使用一次性痰杯，并及时倾倒痰液。
4、指导病人采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液顺流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽；同时由外向内，由下向上轻拍背部，以利引流，每日2－4次，每次15－30min。如果引流过程中出现咯血、头晕、紫绀、疲劳等，应及时停止。
5、鼓励病人下床活动，以利痰液排出。
6、遵医嘱使用抗生素和酶制剂雾化吸入稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。
【重点评价】
呼吸道是否保持通畅。病人自述痰易咳出，痰量减少或消失。
咳嗽不适是否减轻。
栓查肺部罗音是否减轻或消失 。
病人能否正确进行体位引流。
二、气体交换受损
【相关因素】
肺部及支气管感染、阻塞致通气灌住不平衡。
支气管管腔扩张变形致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍。
【主要表现】
轻微活动即感呼吸困难或呼吸争促。
烦燥不安、活动无耐力、出现紫绀。
血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。
【护理目标】
呼吸困难程度减轻或呼吸平稳。
【护理措施】
给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。
遵医嘱给予吸氧，一般2－3l/min，浓度为30%－35%，同时保持输氧装置通畅。
监测动脉血气分析。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物：
教会合适的咳嗽方法。
指导病人练习咳嗽方法，每日4次。饭前半小时及睡觉前进行，每次约15min。
使用蒸气吸入或体位引流，并协助病人翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。
鼓励病人有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。
